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Chaque patient recevra un dossier qui le guidera dans sa mise au point et dans son traitement. Ce dossier reprendra l'essentiel des éléments du bilan et des informations relatives au traitement. Dans le cas où un traitement s'avère nécessaire, une carte SD sur laquelle seront stockées les différentes photos des lésions et de sa transillumination sera annexée au dossier. Chaque patient devra donc se munir de cette carte qui constitue son histoire clinique à chaque consultation afin qu'elle soit maintenue à jour. Il est en effet très important de conserver une mémoire précise des situations phlébologiques antérieures, tant sur le plan des futurs traitements veineux dont vous aurez besoin que dans le but de maintenir votre dossier à jour.
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FICHE BILAN
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Les Bilans Veineux : L'Echo-Doppler et la Transillumination
Les progrès réalisés depuis 1980 dans le domaine des explorations veineuses ont été spectaculaires. Avant l'ère de l'échographie, nous ne disposions que de la phlébographie pour évaluer le réseau veineux. Cet examen présentait l'inconvénient de nécessiter l'injection de produit de contraste iodé, ce qui présente un risque non négligeable de réaction allergique voire de choc anaphyllactique.Deux progrès majeurs ont été réalisés dans les années 1980 et 1990 : l'échographie et la transillumination.
Curieusement, l'invention de l'Echographie est liée à des événements dramatiques.
A la suite du naufrage du Titanic, les ingénieurs ont été sollicités pour trouver un moyen de détecter les icebergs. Un physicien génial, Paul Langevin, se mit à pied d'oeuvre pour trouver la solution. Il inventa le Sonar qui fut expérimenté rapidement, mais qui ne connut de véritable développement que lors de la première guerre mondiale. Ce n'étaient plus les icebergs qui posaient un problème. C'étaient les U-boats, ces redoutables sous-marins allemands.
Pendant la seconde guerre mondiale, un médecin militaire de la marine anglaise eut l'idée de demander à l'ingénieur de bord d'adapter le sonar à l'homme pour diagnostiquer une pierre à la vésicule chez un marin qui présentait un abdomen douloureux. L'échographie était née.
Curieusement, l'invention de l'Echographie est liée à des événements dramatiques.
A la suite du naufrage du Titanic, les ingénieurs ont été sollicités pour trouver un moyen de détecter les icebergs. Un physicien génial, Paul Langevin, se mit à pied d'oeuvre pour trouver la solution. Il inventa le Sonar qui fut expérimenté rapidement, mais qui ne connut de véritable développement que lors de la première guerre mondiale. Ce n'étaient plus les icebergs qui posaient un problème. C'étaient les U-boats, ces redoutables sous-marins allemands.
Pendant la seconde guerre mondiale, un médecin militaire de la marine anglaise eut l'idée de demander à l'ingénieur de bord d'adapter le sonar à l'homme pour diagnostiquer une pierre à la vésicule chez un marin qui présentait un abdomen douloureux. L'échographie était née.
Echographie-Doppler
L'échographie consiste à réaliser une coupe tomographique des tissus et des
organes, mais en utilisant les ultrasons à la place des rayons X. De même que
nous pouvons recevoir l'écho de notre voix lorsque nous crions face à une
falaise éloignée, nous pouvons recueillir l'écho de l'ultrason lorsqu'il
rebondit sur une interface biologique. La distance de cette interface peut être
connue en utilisant la même technique que celle qui permet de calculer la
distance d'un orage en mesurant le temps qui sépare l'éclair du tonnerre.
Le son circule dans l'air à la vitesse de 340 mètres par seconde. Dans les
tissus vivants, il circule à un peu plus de 1500 mètres par seconde.
Le Doppler consiste à mesurer la vitesse du sang en mesurant la variation de fréquence du son lorsqu'il est réfléchit par une cible en mouvement. Lorsqu'un globule rouge qui circule dans les vaisseaux renvoie l'écho vers la sonde, la fréquence du son change comme celle d'une ambulance qui passe à côté de vous. Le son est plus aigu lorsque l'ambulance s'approche de vous et est plus grave lorsqu'elle s'en éloigne. En mesurant cette variation, on peut connaître la vitesse du sang. Celle-ci peut être représentée sous la forme d'un graphique ou par un code coloré qui se superpose à l'image.
organes, mais en utilisant les ultrasons à la place des rayons X. De même que
nous pouvons recevoir l'écho de notre voix lorsque nous crions face à une
falaise éloignée, nous pouvons recueillir l'écho de l'ultrason lorsqu'il
rebondit sur une interface biologique. La distance de cette interface peut être
connue en utilisant la même technique que celle qui permet de calculer la
distance d'un orage en mesurant le temps qui sépare l'éclair du tonnerre.
Le son circule dans l'air à la vitesse de 340 mètres par seconde. Dans les
tissus vivants, il circule à un peu plus de 1500 mètres par seconde.
Le Doppler consiste à mesurer la vitesse du sang en mesurant la variation de fréquence du son lorsqu'il est réfléchit par une cible en mouvement. Lorsqu'un globule rouge qui circule dans les vaisseaux renvoie l'écho vers la sonde, la fréquence du son change comme celle d'une ambulance qui passe à côté de vous. Le son est plus aigu lorsque l'ambulance s'approche de vous et est plus grave lorsqu'elle s'en éloigne. En mesurant cette variation, on peut connaître la vitesse du sang. Celle-ci peut être représentée sous la forme d'un graphique ou par un code coloré qui se superpose à l'image.
La Transillumination
Cette technique, au contraire de l'échographie qui examine les troncs superficiels principaux, explore des veines secondaires, situées juste sous la peau. Le principe de cet examen consiste à envoyer dela lumière rouge de
longueur d'onde 632 nm à travers la peau. Cette lumière se réfléchit sur l'aponévrose musculaire comme s'il s'agissait d'un miroir, puis revient vers la peau sur laquelle elle projette en ombre chinoise le tracé des veines
réticulaires.
LES STADES DE LA DECOMPENSATION RETICULAIRE
Chez les gens normaux, les veines réticulaires n'excèdent pas 100 microns. Cette petite taille est insuffisante pour créer une ombre détectable sur la peau. Chez les gens strictement normaux, la transillumination ne montre donc rien du tout. C'est ce qu'on appelle le stade 0. Si les veines se dilatent, leur ombre devient visible.
Au stade I, elles restent rectilignes et ne deviennent sinueuses qu'au stade II. Au stade III, non seulement les sinusosités sont visibles en transillumination mais les veines sont en relief en position debout.
L'intérêt de la transillumination consiste à permettre la caractérisation de varices réticulaires qui ne sont pas évidentes cliniquement.
LA CARTOGRAPHIE
La transilluminatiopn permet de visualiser toutes les evines réticulaires de plus de 200 microns, mais elle permet également de les décalquer sur la peau avec un marqueur. Lorsque la totalité du marquage est réalisé, une photographie permet de fixer un instantatné de la situation veineuse.
longueur d'onde 632 nm à travers la peau. Cette lumière se réfléchit sur l'aponévrose musculaire comme s'il s'agissait d'un miroir, puis revient vers la peau sur laquelle elle projette en ombre chinoise le tracé des veines
réticulaires.
LES STADES DE LA DECOMPENSATION RETICULAIRE
Chez les gens normaux, les veines réticulaires n'excèdent pas 100 microns. Cette petite taille est insuffisante pour créer une ombre détectable sur la peau. Chez les gens strictement normaux, la transillumination ne montre donc rien du tout. C'est ce qu'on appelle le stade 0. Si les veines se dilatent, leur ombre devient visible.
Au stade I, elles restent rectilignes et ne deviennent sinueuses qu'au stade II. Au stade III, non seulement les sinusosités sont visibles en transillumination mais les veines sont en relief en position debout.
L'intérêt de la transillumination consiste à permettre la caractérisation de varices réticulaires qui ne sont pas évidentes cliniquement.
LA CARTOGRAPHIE
La transilluminatiopn permet de visualiser toutes les evines réticulaires de plus de 200 microns, mais elle permet également de les décalquer sur la peau avec un marqueur. Lorsque la totalité du marquage est réalisé, une photographie permet de fixer un instantatné de la situation veineuse.
LES MACHINES QUE NOUS UTILISONS
Dans les divers centres où nous travaillons, nous disposons de deux types de machines.
Des machines traditionnelles de marque Toshiba (une dans chaque centre) qui servent aux mises au point générales. Elles sont multifonctionnelles et peuvent aussi bien être utilsée en vue de l'examen fin des carotides que des artères des membres inférieurs ou de l'aorte. Elles permettent bien entendu de réaliser des cartographies veineuses. Elles peuvent en outre être utilisées indifféremment par des cardiologues ou par des radiologues. En revanche, elles sont lourdes et ne sont pas aisées à déplacer.
Nous disposons également de machines compactes. Trois appareils de marque Esaote Gold qui sont munis de sonde de haute fréquence pour l'exploration fine des régions superficielles. Nous avons enfin un excellent petit appareil portable demarque ATL qui nous permet de conserver une capacité d'exploration même dans des conditions précaires qui vont des examens réalisés au chevets des patients en réanimation à ceux réalisés sur la voix publique en cas d'accident. Cet appareil qui a été conçu pour l'armée américaine en Afghanistan est bien utile pour que vos veines puissent être examinées n'importe où. Nous l'utilisons souvent pour des examens phlébologiques de première ligne, domaine où sa maniabilité le rend très performant.
SEMIOLOGIE (la science des signes)
Que nous apportent les ultrasons ? La capacité de caractériser médicalement une veine, c'est-à-dire à mesurer son calibre, à évaluer les flux qui la parcourent, à estimer son état de santé.
LA DILATATION
La dilatation d'une veine est le meilleur critère de pathologie. Une veine non dilatée peut être considérée comme
non malade !
Observer qu'une veine a augmenté son diamètre revient à constater qu'elle est devenue une varice.
LE REFLUX
Le rôle d'une veine est de ramener le sang vers le coeur. En position debout, cette remontée n'est pas aisée puisqu'elle se fait contre la gravité. Pour faciliter le retour veineux, les veines sont normalement dotées de valves. Il s'agit de petits portillons à sens unique destinés à empêcher le sang qui est remonté vers le coeur lorsque les muscles se sont contractés, de redescendre vers les pieds. Lorsque ces valves sont abimées, le sang après être remonté vers le coeur peut redescendre vers les pieds, c'est ce qu'on appelle le reflux.
L'association d'une dilatation et d'un reflux signe incontestablement la pathologie variqueuse.
LES STADES DE LA DECOMPENSATION SAPHENE
Il est très important d'être rigoureux sur la méthodologie à respecter lors d'un diagnostic. Beaucoup de saphènes normales ont été opérées parce qu'on a posé un diagnostic sur des critères insuffisants. Par exemple, il n'est pas rare qu'un faux reflux soit présent sur une veine saphène saine. Considérer le reflux sans tenir compte du diamètre et du volume total régurgité aboutit à opérer des saphènes normales. Nous avons tous opéré des saphènes normales et on ne peut pas nous le reprocher. A notre avis, une varice de 12 mm qui reflue longuement doit être opérée, mais à quelle diamètre doit-on considérer qu'il faut la préserver ? Nul ne le sait vraiment. C'est pour cela que la médecine reste un art. On ne peut pas nous reprocher de nous tromper, mais on peut nous reprocher par contre de ne pas tenter de nous corriger. Nous veillons donc tout particulièrement à être rigoureux. Lorsque nous vous communiquons un diagnostic, nous vous remettons toujours un rapport précis qui vous permet de discuter l'indication thérapeutique, éventuellement en prenant un second avis..
Dans les divers centres où nous travaillons, nous disposons de deux types de machines.
Des machines traditionnelles de marque Toshiba (une dans chaque centre) qui servent aux mises au point générales. Elles sont multifonctionnelles et peuvent aussi bien être utilsée en vue de l'examen fin des carotides que des artères des membres inférieurs ou de l'aorte. Elles permettent bien entendu de réaliser des cartographies veineuses. Elles peuvent en outre être utilisées indifféremment par des cardiologues ou par des radiologues. En revanche, elles sont lourdes et ne sont pas aisées à déplacer.
Nous disposons également de machines compactes. Trois appareils de marque Esaote Gold qui sont munis de sonde de haute fréquence pour l'exploration fine des régions superficielles. Nous avons enfin un excellent petit appareil portable demarque ATL qui nous permet de conserver une capacité d'exploration même dans des conditions précaires qui vont des examens réalisés au chevets des patients en réanimation à ceux réalisés sur la voix publique en cas d'accident. Cet appareil qui a été conçu pour l'armée américaine en Afghanistan est bien utile pour que vos veines puissent être examinées n'importe où. Nous l'utilisons souvent pour des examens phlébologiques de première ligne, domaine où sa maniabilité le rend très performant.
SEMIOLOGIE (la science des signes)
Que nous apportent les ultrasons ? La capacité de caractériser médicalement une veine, c'est-à-dire à mesurer son calibre, à évaluer les flux qui la parcourent, à estimer son état de santé.
LA DILATATION
La dilatation d'une veine est le meilleur critère de pathologie. Une veine non dilatée peut être considérée comme
non malade !
Observer qu'une veine a augmenté son diamètre revient à constater qu'elle est devenue une varice.
LE REFLUX
Le rôle d'une veine est de ramener le sang vers le coeur. En position debout, cette remontée n'est pas aisée puisqu'elle se fait contre la gravité. Pour faciliter le retour veineux, les veines sont normalement dotées de valves. Il s'agit de petits portillons à sens unique destinés à empêcher le sang qui est remonté vers le coeur lorsque les muscles se sont contractés, de redescendre vers les pieds. Lorsque ces valves sont abimées, le sang après être remonté vers le coeur peut redescendre vers les pieds, c'est ce qu'on appelle le reflux.
L'association d'une dilatation et d'un reflux signe incontestablement la pathologie variqueuse.
LES STADES DE LA DECOMPENSATION SAPHENE
Il est très important d'être rigoureux sur la méthodologie à respecter lors d'un diagnostic. Beaucoup de saphènes normales ont été opérées parce qu'on a posé un diagnostic sur des critères insuffisants. Par exemple, il n'est pas rare qu'un faux reflux soit présent sur une veine saphène saine. Considérer le reflux sans tenir compte du diamètre et du volume total régurgité aboutit à opérer des saphènes normales. Nous avons tous opéré des saphènes normales et on ne peut pas nous le reprocher. A notre avis, une varice de 12 mm qui reflue longuement doit être opérée, mais à quelle diamètre doit-on considérer qu'il faut la préserver ? Nul ne le sait vraiment. C'est pour cela que la médecine reste un art. On ne peut pas nous reprocher de nous tromper, mais on peut nous reprocher par contre de ne pas tenter de nous corriger. Nous veillons donc tout particulièrement à être rigoureux. Lorsque nous vous communiquons un diagnostic, nous vous remettons toujours un rapport précis qui vous permet de discuter l'indication thérapeutique, éventuellement en prenant un second avis..
